篇一：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
一、原因分析1、教育培训不够完善：大多数护理人员缺乏专业的护理文书书写知识，护理文书书写规范，护理文书流程操作技能等。2、设施设备不够完善：部分医疗机构的护理文书书写设施设备落后，护理文书书写不到位。3、客观环境问题：由于护理时间任务繁重，护士们一边要负责护理工作，一边又要书写护理文书，常常因为工作时间仓促或者环境差，导致书写护理文书不够专业。二、整改措施1、完善教育培训：加强护理人员护理文书书写培训，加深其护理文书书写标准和流程操作技能。2、改善设施设备：配备新型电脑、提高护理机构的书写工具，改善书写环境，提高书写效率。3、建立护理文书书写管理制度：建立护理文书书写申请、审批、检查等制度，并定期检查，确保护理文书书写规范。4、加强护理人员的管理：建立护理绩效考核机制，对护理人员的护理文书书写质量进行考核，强化护理人员的书写责任意识。
篇二：护理文书书写存在问题及整改措施
篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录;在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况;是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平;于2007年3月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施;
1.
材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析;
2.
结果
3.
1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份17.5%;其中:1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份33.71%;2护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份17.71%、24份13.71%、19份10.86%、16份9.14%;3过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份8.57%与11份6.29%;
4.
2体温单存在的问题
在1000份病历中,发现体温单存在问题61份34.86%;其中:1体温与病程记录不符23份37.71%;2盖章不清、记录不规范21份34.43%;3格式书写错误17份27.87%;
5.
讨论
6.
1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析;
7.
1.1真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录;在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况;是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平;于2007年3月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施;
1.
材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析;
2.
结果
3.
1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份17.5%;其中:1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份33.71%;2护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份17.71%、24份13.71%、19份10.86%、16份9.14%;3过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份8.57%与11份6.29%;
4.
2体温单存在的问题
在1000份病历中,发现体温单存在问题61份34.86%;其中:1体温与病程记录不符23份37.71%;2盖章不清、记录不规范21份34.43%;3格式书写错误17份27.87%;
5.
讨论
6.
1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析;
7.
1.1真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现;检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%;1为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;2同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识;
8.
1.2客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等;护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果;此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容;类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%;
9.
1.3准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系;
10.
1.4及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%;如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等;
11.
1.5连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺;这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题;这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性;
12.
2影响因素
13.
2.1与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力;
14.
2.2与护士责任心和工作态度有关;一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意;二是缺乏对护理工作的敬业精神;
15.
2.3法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书;特别是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录;在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强;
16.
3管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施;
17.
3.1强化法律意识,明确护理记录的作用
18.
3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的;
19.
3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质;
20.
3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论;
21.
3.2加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励;
22.
3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
23.
3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正;并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题;
24.
3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求;护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要
我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进;篇二：护理整改措施
护理整改措施
在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导;通过这次检查发现医院内存在许多问题,根据这些问题我们整改如下;
护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良事件记录为“0”记录,无“缺陷记录”；
输液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录,操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范;
整改措施：进一步完善护理文件资料,按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新;在采血室明显位置悬挂“标示”；
护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控,落实护理质量的持续改进,加强专项质控,落实纠纷缺陷管理,使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事件上报登记表,鼓励职工主动上报“护理不良事件”；
加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作,坚持严格督查各工作质量环节,发现安全隐患,及时采取措施,使护理差错事故消灭在萌芽状态;加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训,要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确,质控人员和护士长经常检查,发现问题及时整改,对共性问题护士长会议进行讨论统一;按照北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程;护理方面,加强护理人员培训,健全护理工作职责和岗位职责;
整改结果：
1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期;
2、对分级护理制度进行了更新;
3、在“采血室”明显位置悬挂标示;
4、制定不良事件主动报告制度,鼓励职工主动上报护理不良事件;
5、按要求规范护理文件书写,制定“社区出诊服务记录”;
上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题
转换语,使得记录不连贯;9医护配合不协调,记录出现相互矛盾;医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致;比如医师记录引流量为200ml,而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血,而医师记录鼻腔出血;
出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑;10缺少必要的记录内容;对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药如化疗药、白蛋白、甘露醇等无观察记录;
25.
护理文书书写存在问题的原因分析
25.1.
医护之间缺少沟通
医生和护士分别记录书写内容,造成书写时间、内容等的不一致;个别医生对开具医嘱的时间概念不清,疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致;
25.2.
习惯代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管,停止留置导尿,而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥,出现了医嘱与护理记录单不相符的现象;
25.3.
病情观察不严密
部分护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不严密,造成了医护记录不一致;
25.4.
护士观念淡薄,缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,使得护理记录不严谨;
25.5.
责任心不强
个别护士的责任心不强,缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不认真负责,出现漏记、错记的现象;
25.6.
部分护理人员低下
护士观察病人的以及书写水平参差不齐,不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况;
26.
护理文书书写存在问题的改进方法与措施
部分,并具有法律效应;因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写;
26.2.
医护之间多沟通
医护通过沟通,使医护记录达成一致;尤其是抢救结束后,最好坐在一起共同回顾进行补记;
26.3.
加强专科知识培训,提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习,进行培训,对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论,分析原因,采取整改措施;
3.5加强检查指导、督促和考核
护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导,及时发现问题,及时修改,在检查和指导的过程中,要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则;严禁主观臆断,注意前后呼应,不能自相矛盾;
3.6做你所写,写你所做
26.1.
转变观念,增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成
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